Als u al eerder bij ons het formulier heeft ingevuld dan volstaat uw (praktijk)naam en plaats bij de gegevens van de verwijzer. Wij verzoeken u in alle andere gevallen uw volledige gegevens invullen.

De met een • aangeduide velden zijn verplicht.

Verwijzer

Naam*

Adres

postcode

Plaats*

Telefoonnummer

E-mail

Patiëntgegevens

Naam*

BSN*

Adres*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoon*

Email

Reden van verwijzing

Parodontogie

Gingivitis/Parodontitis

Flap(s), regio:

Recessiebedekking, elementnr(s):

Kroonverlenging, elementnr(s):

Lipbandcorrectie

Anders, nl:

Implantologie

Implantaten t.b.v. bovenprothese

Implantaten t.b.v. onderprothese

Implantaten t.b.v. een frame

Implantaten t.b.v. tandvervanging, regio:

perimucositis/peri-implantitis

Welk merk implantaat heeft uw voorkeur?

BioHorizons®

Camlog®

Wilt u de suprastructuur zelf vervaardigen?

ja

nee

Aanvullende informatie

Parodontiumstatus

Röntgenfoto's

Foto's uploaden (drag & drop)

Sleep hier uw bestand(en) Maximaal 15, 4882KB per bestand

Is de patiënt parodontaal behandeld?

Nee

Ja

Zo ja, waneer is de behandeling gestart?

Uitslag bacteriologisch onderzoek

Zijn er antibiotica voorgeschreven?

ja

nee

Zo ja, welke?

Na behandeling wil ik graag de verdere nazorg uitvoeren

Aanvullende informatie

Stuur een kopie van dit formulier naar e-mail adres:

Neem de code die u hieronder ziet over.