Invuldatum

Persoonlijke gegevens


Naam*

Geboortedatum (ddmmjjjj)*

Burger Service Nummer*

Adres*

Postcode*

Plaats*

Telefoonnummer overdag*

E-mail*

Beroep

Naam huisarts

Naam specialist

Uw zorgverzekeraar*

Inschrijfnummer

Vragen


1. Is er de afgelopen tijd iets aan uw gezondheid veranderd?

Zo ja, wat?


2. Bent u onder behandeling van een arts of medisch specialist?

Zo ja, waarvoor?


3. Bent u de afgelopen jaren opgenomen in een ziekenhuis?


4. Hebt u ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?

Zo ja, welke ziekte?


5. Bent u ergens allergisch voor?

Zo ja, waarvoor?


6. Hebt u een hartinfarct gehad?

Zo ja, wanneer?


7. Hebt u last van hartkloppingen?

Zo ja, wat is meestal uw bloeddruk?


8. Wordt u voor hoge bloeddruk behandeld?


9. Hebt u pijn op de borst bij inspanning of emoties?


10. Hebt u last van gezwollen enkels/voeten?


11. Wordt u kortademig als u plat in bed ligt?


12. Bent u bij inspanning snel kortademig?


13. Hebt u een hartklepgebrek of kunsthartklep?


14. Hebt u een aangeboren hartafwijking?


15. Hebt u een pacemaker (of lCD)?


16. Wordt u gecontroleerd door de trombosedienst?


17. Viel u ooit flauw bij een tandheelkundige of medische behandeling?


18. Hebt u last van hyperventileren?


19. Hebt u epilepsie (vallende ziekte)?


20. Hebt u wel eens een hersenbloeding, beroerte of TIA gehad?


21. Hebt u longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?

Zo ja, bent u daarbij benauwd of kortademig?


22. Hebt u suikerziekte?

Zo ja, gebruikt u insuline?


23. Hebt u bloedarmoede?


24. Hebt u wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden of kiezen, een operatie of een verwonding?


25. Hebt u hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)?


26. Hebt u een nierziekte?


27. Hebt u chronische maagdarmklachten?


28. Hebt u een aandoening van de schildklier?


29. Hebt u reuma en/of chronische gewrichtsklachten?


30. Hebt u momenteel een besmettelijke ziekte?


31. Bent u bestraald vanwege een tumor in hoofd en/of hals?


32. Heeft u afgelopen jaren psycholoog/psychiater bezocht?


33. En of heeft u last van neerslachtigheid, depressiviteit?


34. Rookt u?

Zo ja, hoeveel per dag?


35. Gebruikt u alcohol?

Zo ja, hoeveel glazen per week?


36. Gebruikt u drugs of hebt u dit gedaan?

Zo ja, welke?


37. Bent u zwanger?

Zo ja, wanneer bent u uitgerekend?


38. Hebt u een ziekte of aandoening waar nog niet naar is gevraagd?

Zo ja, welke?


39. Gebruikt u momenteel medicijnen?

Zo ja, welke?

(tevens medicatieoverzicht opvragen bij uw apotheek)


Eventuele opmerkingen of aanvullingen

Stuur een kopie van de door mij ingevulde lijst naar e-mail adres:

Verstuur