Verwijsformulier

 

LET OP! Door een technische storing kan het voorkomen dat u geen code onderaan het formulier te zien krijgt (scroll naar beneden en kijk of u een code ziet staan).

Als u geen code ziet staan hebben we twee tijdelijke oplossingen voor u.

 

Met iPad of iPhone

Bent u in het bezit van een iPad of iPhone?  Vul dan het formulier in op de iPad of iPhone  vanuit Safari.

 

Geen iPad of iPhone?

Heb u deze mogelijkheid niet stuur ons dan de gegevens per e-mail.

 

We hopen dit probleem zo snel mogelijk verholpen te hebben, excuses voor de overlast.

 

 

Uitleg bij het formulier

 

Wilt u de gegevens van de patiënt a.u.b. volledig invullen en de mee te zenden digitale foto’s voorzien van de persoonsgegevens en de opnamedatum.

 

Röntgenfoto’s

U kunt uw foto’s simpelweg op het vakje slepen om ze mee te sturen met het formulier.
Op het moment dat u op de button verstuur heeft geklikt zullen de foto’s meegestuurd worden.

 

Code tegen spam

Om ervoor te zorgen dat we geen spam binnenkrijgen via het formulier dient u aan het einde de code in te vullen die u afleest in de afbeelding. Kunt u de code niet lezen druk dan op verstuur u krijgt dan een nieuwe code.

 

Kopie

Aan het einde van de lijst kunt u aangeven op welk e-mail adres u een kopie van de ingevulde lijst wilt ontvangen.

Copyright 2023 - Kliniek voor Parodontologie Alkmaar